Optique : comprendre le remboursement en 4 étapes

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05 octobre 2021

Optique : comprendre le remboursement en 4 étapes

Besoin de lunettes ou de lentilles ? Votre opticien doit vous établir un devis détaillant notamment le montant pris en charge par la Sécurité sociale. Ce montant varie selon le type d’équipement choisi. Tégo vous aide à y voir plus clair.

1 - Comprendre les accords de remboursement avec la Sécurité sociale

Verres antireflets, incassables, progressifs, lentilles de contact jetables ou réutilisables… En matière d’optique, l’offre est vaste. L’Assurance Maladie prend en charge une partie des frais, en fonction de votre profil et de la prescription de votre ophtalmologiste.

Votre complémentaire santé rembourse tout ou partie du reste à charge en fonction des garanties souscrites au contrat. 

2 – Faire un choix éclairé

C’est l’opticien qui, sur la base de votre ordonnance, vous informe des tarifs, des différentes possibilités d’équipement qui vous sont offertes et, pour chacune d’elles, des montants de remboursement. Dans tous les cas, il doit vous remettre un devis qui vous permettra de faire un choix en toute connaissance de cause.

Depuis le 1er janvier 2020, les opticiens proposent une gamme « 100 % Santé », composée d’une sélection de lunettes de vue de qualité (monture et verres), intégralement prises en charge par l’Assurance Maladie et la complémentaire santé (mutuelle).

3 – En pratique : les lunettes, un remboursement totalement remanié
Le remboursement des verres repose sur la distinction entre :

  • un panier 100% santé, assorti de prix limites de vente qui permet d’accéder à des équipements sans reste à charge dès lors que vous avez souscrit une complémentaire santé.
  • une offre à prix libres avec des tarifs de remboursement maîtrisés pour modérer le reste à charge après remboursement de la complémentaire santé.

L’opticien a l’obligation de vous remettre un devis proposant au minimum  un équipement complet (monture et verres) du panier 100% santé. Il peut en outre établir une offre mixte associant une monture du panier 100% santé à des verres du secteur à prix libres.

Les conditions temporelles de renouvellement des équipements ont également fortement évoluées. Le renouvellement ne peut intervenir qu’au terme des durées suivantes :

  • pour le patient âgé de 16 ans et plus = 2 ans minimum
  • si le patient a entre  6 ans et moins de 16 ans = 1 an minimum
  • enfin si le patient a moins de 6 ans = 6 mois minimum.

Des exceptions existent et permettent de réduire ces durées voire de les supprimer:

  • dégradation des performances oculaires des équipements  
  • conditions médicales particulières (glaucome, cataracte,...)
  • association à une pathologie (diabète, sida) ou un traitement au long court (corticoïdes,...)

4 – Les lentilles

Interventions sur le terrain, sport : dans l’exercice d’activités intenses, les lentilles de contact sont plus pratiques que les lunettes ! Elles sont prises en charge par la Sécurité sociale sur prescription médicale, uniquement dans le cas de pathologies  très précises. Le remboursement, à hauteur de 60 %, s’établit sur la base d’un forfait annuel de date à date, fixé à 39,48 €. Vous serez donc remboursé de 25,70 € par œil, quel que soit le type d’équipement : lentilles réutilisables ou non, journalières ou hebdomadaires.

En fonction des garanties souscrites au contrat, votre complémentaire santé pourra vous rembourser tout ou partie des frais qui restent à votre charge. 

Le conseil de l’expert

Si votre ordonnance date de moins de trois ans et que vous avez plus de 16 ans, pas besoin de consulter votre ophtalmologiste pour changer vos lunettes : votre opticien pourra vous les renouveler directement. Vous serez remboursé normalement par la Sécurité sociale.

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