Les contrats responsables expliqués en 4 points

08 avril 2020

Les contrats responsables expliqués en 4 points

En optant pour un contrat de mutuelle responsable, vous êtes mieux remboursé de vos frais de santé à condition de respecter le parcours de soins coordonnés. Vous bénéficiez aussi d’avantages fiscaux. Les explications de Tégo.

1 - Encourager à la juste dépense

Les contrats responsables proposés par les complémentaires santé visent à responsabiliser les patients sur leurs dépenses de santé, en les incitant à respecter le parcours de soins coordonnés pour être mieux remboursés par leur mutuelle. En encourageant à « dépenser juste » et à éviter les consultations spontanées de spécialistes, ils contribuent à pérenniser notre système de santé et à limiter le déficit de la Sécurité sociale.

2 – Etre mieux remboursé

Les contrats responsables sont soumis à un strict cahier des charges édicté par le gouvernement : certains remboursements sont obligatoires, d’autres interdits ou plafonnés. En contractant un contrat responsable, vous êtes certain d’être bien indemnisé sur les prestations importantes - dites garanties minimales -, puisque la mutuelle ne peut pas les rembourser en deçà d’un certain montant. En revanche, si vous consultez hors parcours de soins coordonnés, la prise en charge des éventuels dépassements d’honoraires par la mutuelle est limitée. 

3 – En pratique : comprendre ce qui est remboursé par la mutuelle

Ce qui est obligatoirement pris en charge :

• l’intégralité du ticket modérateur si le patient s’inscrit dans le cadre du parcours de soins coordonnés, c’est-à-dire ce qui reste à sa charge après le remboursement de la Sécurité sociale, qu’il s’agisse des consultations, des actes médicaux, des frais de laboratoire et de pharmacie, à l’exception des cures thermales, des médicaments remboursés à 15 % ou 30 % par l’Assurance maladie et de l’homéopathie
• le forfait journalier en cas d’hospitalisation, fixé à 20€ par jour sans limitation de durée
• deux actes de prévention par an : vaccins, dépistage, détartrage dentaire…

Ce qui ne peut pas être pris en charge :

• la participation forfaitaire d’1 € par consultation ou acte médical réalisé
• les franchises médicales sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports en ambulance
• la majoration de la participation de l’assuré s’il consulte hors parcours de soins coordonné. Par exemple, si vous consultez un généraliste qui n’est pas votre médecin traitant, la Sécurité sociale ne vous remboursera qu’à hauteur de 30 % sur la base de 25€, au lieu de 70 %. La différence ne sera pas prise en charge par la mutuelle.
• les dépassements d’honoraires des médecins en cas de non respect du parcours de soins coordonné, à l’exception des gynécologues, ophtalmologues, psychiatres pour les 16-25 ans, dentistes et pédiatres, qui peuvent être librement consultés.

Le conseil de l’expert

Si vous consultez un médecin en secteur 2 (honoraires libres), mieux vaut le choisir adhérant à l’Optam* : vous serez mieux pris en charge par l’Assurance maladie, puisque vous bénéficierez des tarifs de remboursement du secteur 1. Vous serez aussi mieux remboursé par votre mutuelle : le montant remboursé pour les médecins Optam n’est pas limité, alors que pour les médecins non adhérents à l’Optam, il est limité à 100 % du tarif de la Sécurité sociale.  A noter : les militaires dont le médecin traitant est le médecin de leur unité ne sont pas concernés par l’Optam. Pour les autres, pour savoir si votre praticien a signé un contrat Optam, rendez-vous sur annuairesante.ameli.fr.

* Option pratique tarifaire maîtrisée : contrats signés entre l’Assurance Maladie et les médecins conventionnés de secteur 2, qui limitent le montant des dépassements d’honoraires

Chiffre clé

+ de 90 % des contrats de complémentaires santé sont responsables. Avec un contrat responsable, tout le monde est gagnant : l’employeur, qui bénéficie d’exonération de charges sociales et fiscales sur les contrats collectifs d’entreprise, le salarié, qui peut déduire ses cotisations de son revenu imposable, et la mutuelle, dont la taxe sur les contrats d’assurance est réduite.