ALD : 4 étapes pour comprendre les remboursements

04 octobre 2021

ALD : 4 étapes pour comprendre les remboursements

Certaines affections longue durée (ALD) ouvrent droit à l’exonération du ticket modérateur de la Sécurité sociale. C’est votre médecin qui établit le protocole des soins pris en charge. Tégo vous aide à y voir plus clair sur ce qui est remboursé et ce qui ne l’est pas.

1 -  Une prise en charge à 100 %

Une affection longue durée (ALD) est une maladie grave et/ou chronique, qui nécessite des soins réguliers, souvent onéreux, pendant au moins six mois. Si vous souffrez d’une ALD, vous pouvez bénéficier d’un remboursement quasi-total des traitements en lien avec votre pathologie, sur la base du tarif de la Sécurité sociale.

2 –Identifier les frais que vous devrez engager

Il existe deux sortes d’ALD : les ALD exonérantes, qui vous permettent de ne pas payer le ticket modérateur restant habituellement à la charge du patient, et les ALD non exonérantes, qui ne donnent pas droit à la prise en charge à 100 %. C’est la Sécurité sociale qui établit la liste des ALD prises en charge, et votre médecin traitant qui met en place le protocole qui indique les soins et traitements qui vous seront remboursés. Attention : seuls les frais liés à votre ALD et détaillés dans le protocole sont remboursés à 100 %. Les autres frais de santé sont remboursés aux taux habituels.

3 – Du protocole à la fin du traitement

• La partie « administrative »

Le protocole est rédigé sur un formulaire à trois feuillets : l’un est conservé par votre médecin, le deuxième est destiné au médecin conseil de la Sécurité sociale, le troisième vous est remis après que ce dernier a donné son accord pour la prise en charge. Pensez à le signer : vous devrez le présenter à chaque consultation dans le cadre de votre ALD.

Les prescriptions médicales sont rédigées sur une ordonnance « bizone » : la partie supérieure est réservée aux consultations, médicaments et examens remboursés à 100 % car en lien avec votre ALD, la partie inférieure aux autres maladies, sans rapport avec votre ALD, remboursées aux taux habituels.
 

• Les remboursements

Même si vous êtes reconnu comme souffrant d’une ALD qui vous exonère du ticket modérateur, certains frais restent à votre charge :

• la participation forfaitaire de 1 € par consultation, radios ou analyses biologiques (limite de 50 € par an et par personne)
• les franchises de 50 ct par boîte de médicament ou acte paramédical et de 2 € par transport (limite de 50 € par an et par personne)
• le forfait hospitalier ou participation aux frais d’hébergement et d’entretien en cas d’hospitalisation de plus d’une journée
• la chambre particulière
• les dépassements d’honoraires

Renseignez-vous : certains de ces frais peuvent être pris en charge par votre mutuelle. Par ailleurs, si vous bénéficiez d’une pension militaire d’invalidité, vous pouvez  être exonéré du forfait hospitalier.

• L’après ALD : quand votre traitement s’arrête, vous n’êtes plus pris en charge à 100 %. Vous pouvez toutefois être exonéré du ticket modérateur pour les actes et examens médicaux ou biologiques liés au suivi de votre maladie.

4 – Les cas particuliers

Certaines pathologies ne figurent pas sur la liste des ALD mais permettent quand même d’être exonéré du ticket modérateur. On parle d’affections hors liste. Au contraire, certaines ALD ne donnent pas droit à une prise en charge à 100 % : vous devez payer le ticket modérateur, avant l’intervention de votre mutuelle. Votre médecin vous informera.

Chiffre clé

30, c’est le nombre d’ALD reconnues par la Sécurité sociale. Parmi elles, les pathologies cardiovasculaires, les tumeurs malignes et le diabète.